■海外小論文講座申込
 

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納入方法
振込 クレジット決済

※利用可能なクレジットカードは MUFG、DC、NICOS、VISA、MASTER の5種類です。

申込種別・受講料を選択してください。
L1 40,000円 R1 64,000円
L2 42,000円 R2 67,000円
L3 44,000円 R3 70,000円
L4 36,000円 R4 59,000円

●以下枠内にご記入願います。半角かなは使用できません。
 (漢字・かなは全角で、英数字は半角で記入してください。)
受講生氏名(ローマ字)      (例)Hanako Sundai
受講生氏名(漢字)      (例)駿台 花子
生年月日(西暦)    (例)2000 05 05
性別
海外滞在理由  ≫ その他の場合のみ記入
滞在国  ≫ その他の場合の国名
在学学校名 学校種別
学年(日本の学年に換算してください)
年在学中
卒業(予定)年月 (例) 201906

アーリー卒(予定者もチェック)

保護者氏名(ローマ字)  (例)Manabu Sundai
保護者氏名(漢字)  (例)駿台 学
保護者勤務先
教材送付先(郵便番号・国名もご記入ください)
教材送付先 TEL
(例)日本国内 03-5259-3430 国外 +81-3-5259-3430
教材送付先 FAX
(例)日本国内 03-5259-3064 国外 +81-3-5259-3064
現住所(教材送付先と異なる場合ご記入ください)
現住所 TEL
(例)日本国内 03-5259-3430 国外 +81-3-5259-3430
現住所 FAX
(例)日本国内 03-5259-3064 国外 +81-3-5259-3064
e-mail(答案返送先) ※必須
e-mail確認用 ※必須
会費お振込予定日 20 年  月  日  (例)11 05 10
その他(連絡事項があればお書きください)

 
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